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避難安全検証の依頼書　

物件名
確認申請書の写し 提出方法
発注日 種別範囲
会社名 ＴＥＬ
〒 ＦＡＸ
住　所 メール
建築主
提出先
担当者名 意匠担当者
設備担当者
建物概要 番号
建築名称 年月日
敷地所在地

必要書類
・平面図・立面図・断面図

必要情報
・各部分の床面積 
・天井高さ情報
（天井面の高さが違う場合、平均天井高さも必要） 
・仕上情報
（仕上　不燃又は、準不燃がわかるもの） 
・防火区画の情報
（面積区画の位置） 
・建具情報
（H、W　性煤i防火の判別、１号、２号の判別、開口部の情報） 
・機械排煙の場合
（排煙風量、排煙口位置） 
・自然排煙の場合
（窓の位置、床からの高さ、窓の高さと巾）
敷地面積 ㎡
建築面積 ㎡
延床面積 ㎡
対象階
対象床面積 ㎡
階　　数

地下階　　　　地上階　　　　塔屋階
高　　さ m
用　　途
依頼目的